JOELHO - LESÃO MENISCAL

Trabalho realizado por: 
Adriana Vargas - Alessandra Almeida - Cynthia Lenz - Michelle Macedo - Paula Ferreira.

Orientador: 
Prof. Blair José Rosa Filho

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JOELHO - LESÃO MENISCAL

INTRODUÇÃOA articulação do joelho envolve três ossos: o fêmur, a tíbia e a patela. Essas três estruturas ósseas formam duas articulações: a fêmuro-patelar e a tíbio-femoral, que funcionalmente não podem ser sempre consideradas separadas, já que existem entre elas uma relação mecânica.

O delimitador desta articulação, é formado pela extremidade distal do fêmur, extremidade proximal da tíbia com meniscos interpostos dando simetria a articulação.

A articulação é rodeada por músculos, ligamentos, meniscos e cápsula articular, que agem em conjunto para dar harmonia aos movimentos, que são de flexão e extensão, com pouca rotação

O joelho é a articulação mais complexa do corpo humano. Para se tratar de qualquer tipo de lesão deve-se conhecer a anatomia, fisiologia e a biomecânica. Suas superfícies articulares estão freqüentemente expostas a tensões e esforços.

Sua função está relacionada à sua atividade muscular integrada e às suas estruturas ligamentosas restritivas e precisas.


ARTICULAÇÃO DO JOELHO
ANATOMOFISIOLOGIA DO JOELHOO joelho é a articulação mais acometida do corpo humano pelo fato das pessoas usarem seus joelhos como pivô, independente da prática de esportes, os joelhos são alvos de lesões.

A maior ocorrência de lesões se dá no ligamento cruzado anterior que pode ser uma lesão isolada ou não, quer dizer, que compromete outras estruturas (meniscos, ligamentos colaterais e outros).

Existem 4 grandes ligamentos no joelho:

* (LCA) - Ligamento Cruzado Anterior
* (LCP) - Ligamento Cruzado Posterior
* (LCM) - Ligamento Colateral Medial
* (LCL) - Ligamento Colateral Lateral
 

Os ligamentos estabilizam a articulação, evitando movimentos anormais, auxiliados pelos meniscos, que além de estabilizarem o joelho, atuam também como amortecedores das cartilagens que envolvem o joelho, absorvendo impactos e choques.

Quando ocorre a lesão do ligamento cruzado anterior, em geral o indivíduo está com o pé apoiado e realiza o movimento de rotação ou força o joelho no sentido interno, não conseguindo continuar a prática do esporte que estiver realizando, ocorrendo neste caso um derrame rapidamente.

Em caso de atletas é praticamente obrigatória a reconstrução do ligamento através de uma cirurgia que utiliza uma parte do tendão da patela.

Indivíduos que praticam esportes eventualmente, são os principais candidatos às lesões, por falta de preparo físico. Mudanças de direção, arrancadas ou freadas rápidas durante corridas e saltos são fatores comuns de lesões ligamentares.

O joelho é uma articulação de dois graus de liberdade, a flexão, extensão e rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só aparece quando está fletido.

Durante a flexão os ligamentos colaterais estão frouxos, já os ligamentos cruzados, que fornecem estabilidade para a articulação ao longo de toda amplitude de movimento estão forçando a ocorrência de movimento de deslizamento das superfícies condilares, o LCA irá desenrolar-se e relaxar-se, enquanto que o LCP estará tenso.

Os ligamentos colaterais estão tensos durante a extensão, assegurando a estabilidade lateral do joelho, já o LCP está frouxo, enquanto o LCA está tenso, limitando assim a hiperextensão.

Na rotação externa da tíbia sobre o fêmur, os ligamentos colaterais estão frouxos e os ligamentos cruzados tendem à se tornar paralelos entre si, permitindo o movimento de rotação. O LCA está frouxo, e o LCP tenso.

Durante a rotação interna, os ligamentos estão enrolados um em relação ao outro e tensionados, portanto, a rotação encontra-se bloqueada. Os ligamentos colaterais estão tensos, o LCA tenso e o LCP frouxo.

Na rotação externa, os ligamentos cruzados estão pouco relaxados. Na rotação interna, se colocam em torção um sobre o outro, se tornando tensos.

Em rotação externa os ligamentos colaterais se encontram relaxados. Em rotação interna estão tensos.

Na extensão, vê-se que os ligamentos colaterais estão tensos. E na flexão se encontram relaxados.

Os ligamentos são compostos por tecido conjuntivo do tipo fibroso, estão dispostos sobre uma articulação com o objetivo de impedir uma movimentação excessiva ou anormal da articulação do joelho.

Os ligamentos são muito ricos em receptores nervosos sensitivos, que percebem a velocidade, o movimento, a posição da articulação e eventuais estiramentos e dores. Eles transmitem permanentemente tais informações ao cerebelo que responde com ordens motoras aos músculos sendo chamada de sensibilidade proprioceptiva.

Os ligamentos da articulação do joelho formam um elo de ligação entre as peças articulares e os moduladores dos movimentos. Tais ligamentos podem ser divididos em 2 grupos principais o pivô central que é constituído pelos ligamentos LCP ( ligamento cruzado posterior) e LCA (ligamento cruzado anterior) e as estruturas cápsulo-ligamentares periféricas, constituídas pelos ligamentos capsulares LCM (ligamento colateral medial) e LCL (ligamento colateral lateral).

Tais estruturas repousam na cavidade intercondilar do fêmur sendo revestidas por suas próprias bainhas sinoviais, separando-as da capsula da articulação do joelho. O termo cruzado é descritivo, pois os ligamentos formam um padrão entrelaçado quando o joelho se move em seu arco de movimento.

Os ligamentos cruzados recebem estes nomes devido as suas inserções, o ligamento cruzado anterior se fixa embaixo, na área intercondilar anterior e, em cima, na face medial do côndilo femoral lateral, o ligamento cruzado posterior se fixa, embaixo, na área intercondilar posterior e, em cima, na face lateral do côndilo femural medial..

Localização e fixação dos ligamentos cruzados os quais impedem os movimentos denominados de “gavetas”

O papel principal dos ligamentos cruzados é evitarem que os dois ossos façam movimentos ântero-posteriores chamados de "gavetas".O LCA impede que a tíbia deslize para frente denominado de gaveta anterior e o LCP que deslize para trás denominado de gaveta posterior.

O LCA pode descrever-se em três feixes:

* Feixe ântero-interno (o mais longo, o primeiro visível e o mais expostos à traumatismos).

* Feixe pôstero-externo (recoberto pelo precedente, sendo o mais resistente nas rupturas parciais).

* Feixe intermediário 

Os ligamentos estão tensos em praticamente todos os movimentos do joelho e, além de impedir o cisalhamento do mesmo, atuam de maneira a guiar a flexão e rotação.

Os ligamentos colateral medial e colateral lateral estabilizam medialmente e lateralmente ou seja, de se abrirem em qualquer dos lados. Caso ocorra uma falta de estabilidade tanto medial como lateral, significa que haverá uma lesão.

O LCM é o mais resistente destes ligamentos pois, o eixo do membro inferior forma um valgo, ou seja, um afastamento da linha média do corpo, distal à articulação considerada, sendo normal com 3 graus acima do joelho, por esse motivo há maior tendência de lesão ligamentar lateral, existindo assim a necessidade de sua resistência.

Os ligamentos colaterais se tornam tensos na extensão e em rotação externa, e relaxados na flexão e na rotação interna.

Os meniscos são em forma de meia lua e em número de dois, menisco medial ou interno e menisco lateral ou externo, os quais auxiliam na distribuição da pressão entre o fêmur e a tíbia. São estruturas fibrocartilaginosas curvas e ficam entre as superfícies articulares opostas e estão ligados entre si e a cápsula articular.

Os meniscos do joelho são freqüentemente lesados, sua retirada cirúrgica é bastante comum, em alguns casos, após ser retirado é formado um novo menisco idêntico ao primeiro, mas constituído não mais por cartilagem e sim por tecido conjuntivo fibroso denso que se torna menos resistente.

BIOMECÂNICA DO JOELHOÉ importante compreender a biomecânica patelofemoral ao prescrever exercícios para o joelho em um programa de reabilitação, seja qual for o diagnóstico. A conexão entre as articulações tíbiofemoral e patelofemoral não deve ser considerada, nem devem essas articulações ser tratadas separadamente.

A função do mecanismo da articulação patelofemoral é influenciada vigorosamente por estabilizadores tanto dinâmicos (estruturas contráteis) quanto estáticos (estruturas não contráteis) da articulação. Essa estabilidade baseia-se na interação entre a geometria óssea, as contenções ligamentares e retinaculares e os músculos. Um estabilizador dinâmico, o músculo quadríceps femoral, é constituído por quatro músculos inervado todos pelo nervo femoral. São eles:

* Vasto Lateral: desvia-se lateralmente do eixo longitudinal do fêmur;

* Vasto Intermédio: paralelas ao eixo longitudinal do fêmur;

* Reto Femoral:

* Vasto Medial Longo: fibras com orientação vertical, desviando-se medialmente em relação ao eixo longitudinal do fêmur em 18º. Oblíquo - fibras com orientação horizontal desviando medialmente em relação ao eixo longitudinal do fêmur de aproximadamente 55º.

O alinhamento dos músculos determina sua função na articulação do joelho. O vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial longo e o reto femoral produzem todos um torque de extensão do joelho.

O vasto medial oblíquo é incapaz de produzir qualquer extensão do joelho, mais exerce função extremamente importante na contenção dinâmica contra as forças que poderiam deslocar a patela lateralmente.

O grupo muscular da pata de ganso e o bíceps femoral também afetam dinamicamente a estabilidade, pois controlam a rotação interna e externa da tíbia, que pode influenciar de maneira significativa o deslocamento patelar.

Os estabilizadores estáticos da articulação patelo femoral incluem a parte lateral projetada mais anteriormente do sulco femoral, o retináculo extensor, o trato ileotibial, o tendão quadricipital e o tendão patelar.

O tendão patelar controla as forças que agem sobre a patela para produzir um deslocamento superior, ao passo que o tendão quadricipital resiste as forças que causam o deslocamento inferior da patela.

A contração do quadríceps cria uma força dirigida superiormente que é suportada por uma força dirigida inferiormente oriunda do tendão patelar. A resolução dessas duas forças origina um vetor de força resultante dirigido posteriormente que causa compressão entre a patela e o fêmur.

A magnitude de vetor de força resultante, é portanto, de força de compressão, sendo influenciada pelo ângulo de flexão do joelho e pela força de contração do quadríceps.

A força de compressão é conhecida como força de reação da articulação patelofemoral (RAPF).
Durante as atividades de reabilitação, a gravidade exerce profunda influência sobre as forças do quadríceps. A força da gravidade age através do centro de gravidade que, em uma atividade de cadeia aberta, é encontrado no lado do segmento que se movimenta.

A localização do centro de gravidade irá variar com a quantidade de carga suportada pela perna. Porém, para qualquer carga constante a localização do centro de gravidade permanecerá constante para esse segmento. Na posição sentada com o joelho em 90º, o centro de gravidade é alinhado com o eixo do joelho, de forma a não criar qualquer rotação do mesmo.

Durante o exercício de extensão do joelho na posição sentada, à medida que a força do quadríceps aumenta, o mesmo ocorre com a RAPF. Enquanto o joelho está sendo estendido, a patela está movimentando-se superiormente no sulco femoral. Portanto, a área de contato entre o fêmur e a patela diminui ê medida que a extensão progride. A combinação entre uma RAPF cada vez maior e uma área de contato cada vez menor gera estresses de contato muito maior. O estresse de contato máximo atinge um pico com aproximadamente 35º a 40º e, a seguir, declina à medida que a extensão prossegue, por causa do ângulo do joelho reduzido. O estresse de contato é influenciado por aumentos ou reduções no ângulo Q, que é o ângulo formado por duas linhas que se interceptam: uma da espinha ilíaca ântero-superior até o meio da patela e a outra do tubérculo tibial passando pelo meio da patela, que podem produzir uma distribuição irregular da pressão com estresses máximos mais latos em algumas áreas e falta relativa de cargas em outras.

O ângulo Q descreve o efeito de desvio ou encurvamento lateral que os músculos quadríceps e o tendão patelar exercem sobre a patela. O estresse de contato é irrelevante desde, aproximadamente, 10º até a extensão plena, por causa da perda de contato entre a patela e o fêmur. Na extensão plena a patela apóia-se sobre o coxim gorduroso supratroclear.

A análise de uma atividade em cadeia fechada do tipo agachamento revela um resultado diferente. Durante o agachamento o centro de gravidade passa a localizar-se pela femoral do joelho.

A localização exata do centro de gravidade varia com a carga e também com a posição dos segmentos corporais. Ao ficar de pé com o joelho em extensão plena o centro de gravidade estará posicionado adiante de S2, a linha da força de gravidade cai sobre ou imediatamente adiante do eixo da articulação do joelho. Isso significa que, para manter o joelho nessa posição será necessária pouca ou nenhuma força do quadríceps. Ao realizar-se agachamento, a linha de força da gravidade cairá atrás do eixo do joelho, acarretando sua flexão. O maior momento de flexão criado pela força da gravidade ocorrerá quando esta ficar mais afastada do eixo da articulação do joelho. Isso ocorre, especialmente, quando o fêmur fica paralelo ao solo. Para controlar a flexão do joelho, a força do quadríceps terá que aumentar com o aumento do momento de flexão da gravidade. Isso acarreta aumento na RAPF que, proporcionalmente, aumenta a área de contato entre a patela e o fêmur. Isso origina uma carga mais constante por unidade de área, com a articulação estando melhor preparada para tolera-la. As atividades de cadeia fechada produzem uma carga mais fisiológica da articulação, em comparação a carga que ocorreu durante as atividades de cadeia aberta.

Quanto à função muscular, os isquiostibiais funcionam flexionando o joelho e produzindo rotação tibial. O bíceps femoral gira a tíbia externamente e o semimembranoso e semitendionoso giram a tíbia internamente. Devido à inserção dos músculos isquiostibiais sobre a tíbia, eles podem agir como contenções dinâmicas nos joelhos com deficiência do ligamento cruzado anterior.



MENISCOS
ANATOMIA DOS MENISCOSOs meniscos são estruturas fibro-cartilaginosas que se situam entre os côndilos femorais e o platô tibial. Os côndilos femurais é de formato arredondado e o platô tem um formato relativamente plano.

A não concordância das superfícies articulares é compensada pela interposição dos meniscos.

Se seccionarmos um menisco veremos que possui três faces:

* Superior concava, em contato com os côndilos;

* Periférica cilíndrica, onde se fixa a cápsula sendo a face mais profunda;

* Inferior, quase plana, situada na periferia da glenóide interna e da glenóide externa.

Os meniscos se assemelham com uma meia lua com um corno anterior e outro posterior, sendo que os cornos do menisco externo estão mais próximos entre si do que os do menisco interno.

O menisco externo tem formato semelhante a um anel completo em forma de O, já o menisco interno se parece com uma meia lua em forma de C. Estes meniscos não se encontram livres entre as superfícies articulares, sendo que mantém conexões importantes do ponto de vista funcional.

Na face periférica existe a inserção da cápsula. Cada corno se fixa no platô tibial, na altura da superfície preespinhal (cornos anteriores) e retro espinhal (cornos posteriores): o corno anterior do menisco externo fica adiante da espinha externa; o corno posterior do menisco externo fica por trás da espinha esterna; o corno posterior do menisco interno em ângulo posterior-interno da superfície retro espinhal; o corno anterior do menisco interno em ângulo antero-interno da superfície preespinhal.

Os cornos anteriores se unem pelo ligamento transverso que se adere a patela através dos tractos de tecido adiposo. O ligamento lateral interno fixa suas fibras mais posteriores no bordo interno do menisco interno. O ligamento lateral externo se separa do menisco externo pelo tendão poplíteo que envia uma expansão fibrosa para o bordo posterior do menisco externo. Existem fibras do ligamento cruzado posterior que se fixam nos cornos posteriores do menisco externo para formar o ligamento menisco-femural. O tendão do semimembranoso envia expansão fibrosa para o bordo posterior do menisco interno.

BIOMECÂNICA DOS MENISCOS
A) DESLIZAMENTO DOS MENISCOS NA FLEXÃO E EXTENSÃO.O ponto de contato entre os côndilos e as glenóides retrocede sobre as glenóides durante a flexão e avança em caso de extensão, e os meniscos seguem este movimento.

Na extensão a parte posterior das glenóides ficam descobertas. Na flexão os meniscos cobrem a parte posterior da glenóide.

Se analizarmos de vista superior e partirmos da extensão observaremos que os meniscos retrocedem de forma desigual. Na flexão o menisco externo retrocede duas vezes mais que o menisco interno, ou seja, o deslizamento do menisco interno é de 6 mm, o menisco externo é de 12 mm.

Ao mesmo tempo que deslizam, os meniscos se deformam, já que possuem pontos fixos que são os cornos e, o resto é móvel. O menisco externo deforma e desliza mais que o menisco interno, visto que suas inserções dos seus cornos estão mais próximas.

Os meniscos tem um papel importante como meios de união elástica transmissores das forças de compressão entre a tíbia e o fêmur.

Na extensão os côndilos tem nos glenóides o seu maior raio de curva e os meniscos estão perfeitamente intercalados entre as superfícies articulares, elementos que favorecem a transmissão das forças de compressão durante a extensão da patela.

No caso da flexão os côndilos tem nos glenóides seu menor raio de curva e os meniscos perdem parcialmente o contato com os côndilos, estes elementos juntos com a distensão dos ligamentos laterais favorecem favorecendo a mobilidade em acordo com a estabilidade.

Existem dois fatores que advém dos movimentos dos meniscos.

Passivos: os côndilos empurram os meniscos para frente como uma cereja que escapa entre os dedos.

Ativos: na extensão os meniscos deslizam para frente graças a tensão da subida da patela que arrasta também o ligamento transverso. Além do que o cruzado posterior do menisco externo se vê impulsionado para frente devido a tensão do ligamento meniscofemural em conjunto com a tensão do ligamento cruzado posterior.

Na flexão: o menisco interno é impulsionado para trás pela expansão do semimenbranoso, que se insere no bordo posterior, a medida que o cruzado anterior é impulsionado para trás pelas fibras do ligamento cruzado anterior. O menisco externo é impulsionado para trás pela expansão do poplíteo.

B) DESLIZAMENTO AXIAL DOS MENISCOSDurante os movimentos de rotação axial os meniscos seguem exatamente os deslizamentos dos côndilos sobre as glenóides.

Rotação externa da tíbia sobre o fêmur, o menisco externo é impulsionado para a parte anterior da glenóide externa, a medida que o menisco interno se dirige para a parte posterior.

Rotação interna, o menisco interno avança anteriormente e o menisco externo retrocede.

Os deslizamentos meniscais são passivos arrastados pelos côndilos,fator ativo a tensão de deslizamento da patela em relação a tíbia, esta tração arrasta um dos meniscos para frente.


FUNÇÃO DOS MENISCOSContribuem na estabilidade, sendo um dos complexos estabilizadores, centralizando os côndilos durante os movimentos, evitando sobrecarga do complexo ligamentar.

Distribuem as pressões, fazendo com que o peso corporal não seja transmitido diretamente ao ponto de contato entre o fêmur e a tíbia.

Ameniza as pressões, servindo como uma espécie de almofada, principalmente quando o joelho é submetido a forças excessivas.

Facilitam a nutrição da cartilagem, promovendo uma melhor distribuição do líquido sinovial por toda a superfície da cartilagem articular.

Baseado em exames artroscópicos e pneumoartrográficas, que os meniscos são vascularizados internamente em seu terço justacapsular e desde que se forneçam condições de repouso, os meniscos regeneram. O tecido do menisco regenerado é muito similar ao original, tecido fibrocartilaginoso.


MENISCO MEDIALO menisco medial se liga à borda superior do platô por pequenos ligamentos coronários. Estes ligamentos são de difícil palpação; no entanto, quando o menisco se solta (devido à ruptura dos ligamentos coronários), a área da linha articular pode se achar sensível. A margem anterior do menisco medial é palpada com dificuldade, profundamente no interior do espaço articular. O menisco possui alguma mobilidade e, quando a tíbia é rodada internamente, seu bordo medial se torna mais saliente e acessível à palpação; contrariamente, quando se retrai não sendo mais palpável. Quando o menisco se rompe, a área medial da linha articular se mostra sensível à palpação. As rupturas do menisco medial são muito mais freqüentes do que as do menisco lateral.

MENISCO LATERALO menisco lateral é melhor palpado quando o joelho se acha levemente fletido, desaparecendo completamente quando o membro se estende ao máximo. O menisco lateral é preso à borda do platô tibial pelos ligamentos coronários que, quando rotos, levam o menisco a se desprender. Nesta circunstância, a região será sensível à palpação.

Se inserir o polegar firmemente no interior do espaço articular lateral, poderá perceber a margem anterior do menisco lateral. O menisco está ligado ao músculo poplíteo e não ao ligamento colateral lateral, sendo, portanto, mais móvel do que o menisco medial. Talvez devido à sua mobilidade, raramente a área da linha articular lateral se mostra sensível à palpação. Eventualmente, se desenvolve um cisto no menisco lateral, que à palpação se mostra como uma nodulação firme e resistente.


LESÃO MENISCALAs lesões do menisco medial são 20 vezes mais freqüentes que as lesões do menisco lateral. O menisco medial adere firmemente à cápsula articular e ao ligamento colateral medial, de modo a ficar mais exposto aos traumatismos.

LESÃO MENISCAL MEDIALO menisco medial é parte do complexo ligamentar medial, sendo inserido na cápsula em toda a sua extensão, além de apoiar-se sobre uma superfície côncava. Isto permite menor mobilidade durante os movimentos articulares. É considerado o menisco da estabilidade.

ETIOLOGIA
Consideramos três tipos de lesões meniscais mediais:

* Traumáticas;
* Degenerativas;
* Congênitas.

A) LESÕES DE ETIOLOGIA TRAUMÁTICA

São decorrentes de traumas rotacionais ou axiais, que fraturam a estrutura meniscal. Admitimos que a presença de instabilidade favorece a ocorrência de lesão e então subdividimos as lesões traumáticas em: com e sem instabilidade.

Os paciente portadores de lesões traumáticas informam a data do início dos sintomas e a relacionam com o trauma. Nos casos com instabilidade articular, prévia ao trauma, a lesão meniscal é descrita como um agravamento do episódios anteriores de instabilidade.

O paciente refere um quadro inicial rico em sintomas, seguido em geral de períodos de acalmia. A atividade física é fator desencadeante de sintomas. Nos portadores de instabilidade os derrames articulares são mais freqüentes após os episódios clínicos.

A freqüência de derrames está relacionada a lesões condrais, comuns nas instabilidades.

Na atividade diária, a articulação é sensível a períodos de prolongada flexão assim como a subida de escadas ou rampas.

Nos casos mais avançados, há queixa de falseio, que significa um brusco e repentino bloqueio da contração muscular.

Os bloqueios são raros e, na maioria das vezes, conseqüentes a espasmos musculares e não à interposição do fragmento meniscal.

A ocorrência de bloqueios, por interposição do fragmento meniscal, é mais freqüente nos paciente portadores de lesões em "alça de balde" (lesões longitudinais), que, em mais de 90% dos casos, está associada à instabilidade anterior.


LESÃO LONGITUDINAL (ALÇA DE BALDE)A causa geralmente é uma força de torção sobre o joelho fletido ou em semi-flexão. Há três tipos de rupturas, todas começam como uma fenda longitudinal, se a fenda se estende através de todo o menisco dá origem a lesão em "alça de balde" na qual os fragmentos estão presos pelas extremidades sendo este tipo mais comum. A "alça de balde", isto é, o fragmento central se desloca para o meio da articulação de forma que o côndilo femural rola sobre a tíbia com o fragmento meniscal interposto. Desde que a forma do côndilo faz com que ele ocupe mais espaço dentro da articulação com o joelho extendido, a principal conseqüência desta lesão é a limitação ou bloqueio para extensão.

Em conseqüência do trauma o paciente cai e passa s sentir dores na região ântero-medial do joelho.


B) LESÕES DE ETIOLOGIA DEGENERATIVASão conseqüência dos processos degenerativos articulares decorrentes do envelhecimento ou de seqüelas traumáticas ou inflamatórias. Isto é, desgaste do menisco por hiperuso, torções repetitivas do joelho ou mau alinhamento deste.

Os paciente portadores de lesões degenerativas não sabem precisar o início dos sintomas, a não ser em raros casos de pequenos traumas em flexão que lesam os meniscos degenerados.

Os sintomas são basicamente noturnos. Obrigando o paciente a procurar posição apropriada para conciliar o sono. A atitude em flexão é quase a regra, levando o examinador com freqüência a supervalorizar o varo do joelho examinado. Derrames são freqüentes, pis a meniscopatia degenerativa está freqüentemente associada a lesões condrais. A posição em flexão prolongada é dolorosa, assim como a subida de escadas e rampas. O falseio e o bloqueio são excepcionais.

C) LESÕES DE ETIOLOGIA CONGÊNITA

Ocorrem em meniscos congenitamente mal formados, como, por exemplo o menisco discóide.

Os pacientes portadores de lesão de causa congênita, em geral, apresentam sintomatologia semelhante aqueles de causa traumática, porém, sem história de trauma proporcional. Em geral um movimento da vida diária leva a sintomas que sugerem lesão meniscal traumática, obviamente demonstrando uma patologia prévia. As alterações congênitas são raras no menisco medial.


LESÃO MENISCAL LATERALO menisco lateral também poderá apresentar lesões traumáticas, degenerativas e congênitas.
As lesões traumáticas são conseqüentes a traumas rotacionais, as lesões degenerativas são representadas pelos cistos de menisco externo, e as lesões congênitas, pelo menisco externo discóide.
As desigualdades morfológicas e funcionais dos compartimentos medial e lateral do joelho têm uma tradução clínica diferenciada também para os meniscos. Enquanto no menisco medial predominam lesões no corpo posterior e lesões longitudinais como "alça de balde", no menisco lateral a grande incidência é de lesões horizontais e transversas (radiais), tendo também presença, combinações dessas lesões e processo degenerativo.

A) LESÕES TRAUMÁTICAS DO MENISCO LATERAL

LESÃO TIPO "BICO-DE-PAPAGAIO" ("PARROT-BEACK")Descrita por Smillie, é uma lesão peculiar e bastante encontrada no menisco lateral e nada mais é do que a associação de uma lesão horizontal com uma transversal. As lesões horizontais são as mais clássicas encontradas nesse menisco. Elas advêm da própria estrutura e organização das fibras colágenas horizontais que permeiam os 2/3 externos do menisco sob ação do componente cinemático de fricção sobre a sua superfície e da maior mobilidade fisiológica do menisco lateral.


LESÕES TRANSVERSAS OU RADIAIS
São mais encontradas na borda livre do menisco lateral, podendo-se estender até o meio do menisco. Essa lesão tem suporte anátomo-patológico na presença de fibras de colágeno que ocorrem transversalmente ao menisco e predominam nessa região. Ela é mais freqüente no terço médio do menisco e pode evoluir para lesões mais complexas com freqüência de traumas.

LESÕES LONGITUDINAISNão são comuns no menisco lateral, mas, quando presentes, geralmente estão relacionadas com instabilidade anterior do joelho e se localizam de preferência no terço posterior.

Além dessas lesões já descritas, é necessário lembrar que o menisco lateral apresenta algumas lesões ditas especiais ou deferentes: lesões cística do menisco lateral, intersticiais e do menisco discóide.


LESÕES INTERSTICIAISSão lesões que existem na intimidade dos meniscos e que passaram a ter comprovação mais definida após os exames com a ressonância magnética.

O trauma no menisco provoca um foco de mucina, que é hipocelular, condrócito deficiente e com produção de mucopolissacárides, que elevam a intensidade do sinal da RM. O menisco lateral por sofrer constantes pressões de deslizamento entre suas superfícies é sede freqüente dessa patologia.

LESÕES NO MENISCO DISCÓIDE

Ocorre quase exclusivamente no menisco lateral e tem prevalência em alguns grupos étnicos, indicando a possibilidade de uma predisposição genética para essa aberração embriológica. Apesar de existirem controvérsias etiológicas e de classificação, os meniscos discóides são encontrados na sua forma completa ou incompleta e no também chamado tipo Wrisberg (ligamento meniscofemoral posterior).

Então são basicamente de dois tipos: o primeiro tipo de lesão é o menisco discóide com uma estrutura muito espessa nas suas bordas e uma parte central fina que se movimenta em forma de ondas quando o joelho faz flexoextensão. Podem ocorrer lesões na parte central (horizontais e/ou degenerativas) ou na periferia (lesões longitudinais).

O segundo tipo é o de lesão no menisco discóide, quer na parte central quer na periferia; o menisco é uniformemente espesso e apresenta um processo de degeneração mucóide na sua parte central. Na periferia são comuns as lesões longitudinais que interferem na função do joelho e produzem sintomas e bloqueios. O menisco tipo Wrisberg é espesso e largo, parecendo um menisco de forma normal, mas consideravelmente volumoso. O que ocorre neste tipo de menisco é a ausência de sua fixação do corno posterior. Em geral não tem lesões, sendo apenas livre de inserção no corno posterior.

Exigem algumas considerações importantes por serem às vezes detectadas em crianças e em jovens em fase ainda imatura. Clinicamente, o menisco lateral discóide é bem tolerado por um longo período de vida e é mencionado ter sido encontrado em pacientes já idosos quando se submeteram a cirurgias artroscópicas, em artroplastia e até mesmo em cadáveres.


B) LESÕES DEGENERATIVAS DO MENISCO LATERAL

CISTO DE MENISCO LATERALEm 1904, Ebner fez a primeira descrição do ciclo da cartilagem semilunar do joelho. Essa lesão ficou por longo tempo mal definida no aspecto clínico e em relação a sua etiopatogenia. Somente em 1954, Breck apresentou uma revisão da literatura com 1.210 casos, verificando que a maioria deles foi encontrada em trabalhos da indústria pesada de minas ou em soldados, o que o levou a afirmar ser o trauma a causa provável da lesão. Smillie, nas suas publicações, considerou a lesão cística do menisco lateral como bastante comum e que a lesão meniscal estaria presente na maioria das vezes.

LESÃO CÍSTICA DO MENISCO LATERAL 

É uma lesão complexa, de características horizontal e radial, com componente degenerativo; acomete o menisco na sua parte média e através de um foco do tecido degenerado ou de um pertuito; permite o transvazamento de massa degenerativa e de líquido sinovial para a periferia do menisco, formando um cisto.

ETIOPATOGENIAA etiologia do cisto do menisco lateral passou por uma fase em que foi considerado como um simples gânglio ou como degeneração mucóide. No presente, admite-se que o cisto contenha um líquido histologicamente similar ao fluido sinovial e que sempre associado com lesões meniscais.

Na patogênese da formação do cisto do menisco, o trabalho de Barrie de 1979 ressaltou que os cistos são associados a lesões do menisco do tipo horizontal e observou trajetos ou pertuitos entre o fim da lesão na cartilagem meniscal e o cisto, concluindo que o cisto é preenchido por líquido sinovial. Ferrer-Roca & Vilalta, em 1980, explicaram os fatores mecânicos que causam as lesões horizontais no menisco lateral.

A fisiopatologia seria de trauma sobre a região lateral do joelho, possivelmente com rotação, provocando deslocamento da superfície superior do menisco lateral, que é menos fixa, sobre a inferior apoiada na tíbia e com menor capacidade de deslizamento. Tanto na avaliação macroscópica como microscópica do menisco lateral, existem fatores que propiciam a formação da lesão horizontal: à luz polarizada percebe-se uma faixa perfurante que divide o menisco numa parte superior e outra inferior, mas que não chega até a borda interna do menisco. Na borda interna, prevalecem fibras colágenas radiais e por isso as lesões meniscais nessa região são de características transversais.

O mecanismo patológico para a formação do cisto seria a lesão horizontal, que bombeia o líquido sinovial em direção à periferia do menisco na fase de apoio e pressão sobre o joelho. O trauma e o conseqüente processo degenerativo geram uma zona de permissibilidade ou mesmo um trajeto para o líquido sinovial por dentro do menisco, que a seguir encontra na parte externa, extra-articular do joelho, anterior ao ligamento colateral lateral, um ambiente frouxo, facilitando o abaulamento das estruturas sinovial e capsular, o que facilita a formação do cisto.

Reagan e cols, em 1989, discutiram a etiopatogenia da lesão cística, que se iniciaria por um trauma no menisco lateral, produzindo um foco hemorrágico seguido de degeneração local. Essa área degenerativa poderia se espalhar centralmente, produzindo lesão meniscal sintomática ainda sem lesão cística. Outra situação seria a da área degenerativa se dirigir tanto para o centro como para a periferia, produzindo lesão meniscal e cisto do menisco. Sugeriram também que a área degenerativa poderia progredir somente para a periferia, aparecendo um cisto sem lesão meniscal. Essa última hipótese é contestada por vários autores como Nisonson, Helfet e Souza, que não encontram cistos do menisco lateral sem uma nítida presença de lesão no menisco.

Segundo Smillie, a lesão cística do menisco lateral "é uma condição que pode ser considerada como ocorrência comum". O paciente com lesão cística no menisco lateral tem queixas de dor ao longo da face lateral do joelho e exibe, ao exame clínico, uma massa tipo cística ao nível da interlinha lateral, dolorosa á palpação e que melhora com repouso. Apresenta também o clássico "sinal de desaparecimento", que é um sinal físico de diminuição do tamanho do cisto quando o joelho é fletido. A grande maioria dos autores sugere que a associação entre o trauma, o cisto e a lesão no menisco lateral são indissociáveis. A queixa de dor é provavelmente devida à lesão do menisco, que progride com a continuidade da agressão pela atividade física ou pelo esporte. Souza, estudando pacientes que tinham sintomatologia bastante similar a outros que eram portadores de cisto do menisco lateral, mas que ainda não apresentavam o cisto, sugeriu que eles teriam "lesões meniscais pré-císticas", que possivelmente evoluiriam com o tempo, para se tornarem císticas, se não tratadas precocemente por cirurgia artroscópica, com ressecção parcial da lesão radial inicial ou mesmo das lesões horizontais e degenerativas quando presentes.


C) ALTERAÇÕES CONGÊNITAS DO MENISCO LATERAL

MENISCO LATERAL DISCÓIDEO menisco lateral discóide é condição rara, ocorrendo com mais freqüência no compartimento lateral do joelho, havendo, relativamente, poucos casos descritos de menisco discóide medial.

Com freqüência é unilateral, havendo relato de casos bilaterais, tanto laterais, como mediais. Não há predileção por sexo, sendo esta condição raramente diagnosticada na infância.

A síndrome de "Snapping Knee" é descrita como manifestação típica do menisco discóide lateral.

A etiologia foi atribuída por Smillie, em 1948, à falha no desenvolvimento embrionário, hipótese refutada por Kaplan, cujos estudos embriológicos provaram não haver, no desenvolvimento do menisco humano, etapa em que apresente aspecto discóide. Kaplan também mostrou as alterações de inserção posterior e o papel do ligamento de Wrisberg na etiopatogenia.

Várias classificações para o menisco discóide foram propostas, baseadas em aspetos embriológicos (tipos primitivos, intermediário e infantil de Smillie), artrográficos (os seis tipos de Hall) e artroscópicos (tipos completo, imcompleto e ligamento de Wrisber e de Watanabe).

Na maioria dos trabalhos pesquisados, o tratamento instituído foi meniscectomia total.

Menisco Discóide A - (Incompleto) B - (Completo) C - (Wrisberg)

EXAMES E TESTES 
EXAME FÍSICONo exame físico pode ser observado atrofia do quadríceps, derrame articulares e dor a palpação na interlinha articular (teste de Smile), principalmente nos cantos posteromedial e posterolateral.

Deve-se sempre comparar o grau de extensão entre ambos os joelhos para se detectar algum travamento. A sintomatologia é característica: dor ao agachar, dor ao se movimentar após um repouso prolongado, dor durante longas caminhadas e bloqueios ou sensação de travamento.


TESTES DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS

A) TESTE DE MCMURRAY 
É realizado com o paciente deitado em posição supina. Realiza-se flexão forçada do joelho. Com uma das mãos colocadas na face posterior do joelho, palpa-se a interlinha articular, enquanto o joelho é estendido e rodado internamente ou externamente. Durante a extensão com rotação interna, palpa-se a interlinha postero-lateral para se pesquisar lesão do menisco lateral. Já na extensão com rotação externa, palpa-se a interlinha postero-medial para se ver lesões do menisco medial. O teste será positivo quando se sente um click a palpação da interlinha durante a extensão do joelho, geralmente entre a flexão máxima e 90 graus (corno posterior).

B) TESTE ESTALIDO REDUTORÉ aplicável àqueles pacientes com joelho fixo devido à ruptura ou deslocamento do menisco. A posição requerida para o teste é a mesma que para o teste de McMurray, o paciente em decúbito dorsal, o examinador segura-lhe o calcanhar e o pé com uma das mãos e o joelho com a outra de modo o polegar e os outros dedos toquem cada um dos lados da linha articular. O objetivo do procedimento do estalido redutor é o de trazer de volta a seu lugar a porção rota ou deslocada do menisco. Para fazê-lo, flexione o joelho enquanto ele é rodados interna e externamente. Em seguida, rode e estenda a perna até que o menisco deslize de volta a posição original, quando então você ouvirá o estalido característico. Este teste destravará o joelho que estiver fixo (resultante de ruptura do menisco) e permitirá a extensão completa da articulação o teste de McMurray também é capaz de destravar a articulação do joelho produzindo o estalido redutor.


C) TESTE DE COMPRESSÃO DE APLEYÉ realizado com o paciente em posição de pronação, com o joelho a noventa graus de flexão, o pé e a perna tracionados e rodados, provocando dor no caso de haver lesões de estruturas capsulares e ligamentares. Na mesma posição, realiza compressão no eixo longitudinal da perna enquanto se realiza rotação e flexo-extensão do joelho. O teste é positivo para lesão meniscal quando leva a dor ou estalido na interlinha.

O teste de tração auxilia distinguir entre os problemas de origem ligamentar e os causados por lesão dos meniscos. Este teste deve seguir o teste de compressão atendendo à lógica semiótica. Permaneça na mesma posição e mantenha a estabilização da face posterior da coxa. Aplique tração à perna enquanto roda a tíbia interna e externamente. Esta manobra reduz a pressão sobre o menisco deslocando o esforço para as estruturas ligamentares medial e lateral. Se os ligamentos estiverem lesados, o paciente se queixará de dor; no entanto, se o menisco estiver roto sem que haja qualquer lesão ligamentar, o paciente não acusará dor.


D) TESTE DO "FINAL DE EXTENSÃO" ABRUPTODestina-se a avaliar a presença de falhas na extensão completa da aritculação do joelho na maioria dos casos, é secundária a ruptura de menisco, derrame intracapsular ou às estruturas frouxas intrínsecas à articulação. Com o paciente em decúbito dorsal, segure-lhe o calcanhar e dobre o joelho até atingir a flexão completa. Em seguida, deixe que o joelho se estenda passivamente. O joelho se estenderá completamente, sendo que o final do movimento se dará de maneira abrupta. No entanto, demonstrável por atrito que impede a continuação da extensão, provavelmente deve haver ruptura de menisco ou outro bloqueio similar.

E) TESTE DE APREENSÃO P/ DESLOCAMENTO E SUBLUXAÇÃO DA PATELA 
Destina-se a determinar se a patela está propensa ao deslocamento lateral. Se você suspeitar de que o paciente é portador de deslocamento recorrente da patela, tente deslocá-la manualmente ao mesmo tempo em que observa a face e as reações do paciente ao teste. Peça-lhe para deitar em decúbito dorsal com as pernas apoiadas sobre a mesa, estando o quadríceps relaxado. Se houver suspeita de que a patela possa deslocar-se lateralmente, pressione seu polegar de encontro à borda medial da patela. Não havendo qualquer problema, a reação será pequena; no entanto, se a patela começar a se deslocar, a expressão do paciente torna-se apreensiva demonstrando angústia.

F) TESTE DE COMPRESSÃO DA PATELASe propõe a determinar o estado das superfícies articulares da patela e do sulco troclear do fêmur. O paciente deverá estar em decúbito dorsal com as penas relaxadas e em posição neutra. Primeiramente, empurre a patela distalmente, no interior do sulco troclear. Em seguida, peça-lhe para contrair o quadríceps, enquanto que, ao mesmo tempo, você palpa e impõe resistência à patela, que se moverá sob seus dedos.

O movimento da patela dever ser de deslizamento uniforme; qualquer irregularidade de suas superfícies articulares causa crepitação durante a movimentação da patela. Se o teste for positivo, o paciente em geral se queixa de dor e desconforto. Clinicamente, os paciente referem mais dor ao subir escadas e ao se levantar da cadeira. Estas queixas são compatíveis com esta condição, já que, durante estas atividades, a superfície irregular da patela é forçada de encontro ao sulco troclear. Outras patologias como condromalácia da patela, defeitos osteocondrais ou alterações degenerativas no interior do sulco troclear podem precipitar os sintomas doloroso durante aquelas atividades.

EXAMES COMPLEMENTARES* Raio X nas incidências de frente, perfil e axial de patela são utilizados para descartar outras patologias;

* A artrografia esta em desuso;

* A ressonância magnética é um método excelente para fazer diagnostico quando associada ao exame clinico;

* A artroscopia pode ser diagnostica ou terapêutica, sendo normalmente utilizada quando se acredita ser necessário o tratamento cirúrgico. O ortopedista faz três incisões no joelho de aproximadamente 3mm sendo que na primeira é introduzido soro fisiológico para "distender" ou aumentar de tamanho a junta.

O artroscópio é colocado na segunda via, enquanto pela terceira são introduzidos os instrumentos utilizados na cirurgia. As patologias mais freqüentemente tratadas artroscopicamente são as lesões dos meniscos, dos ligamentos cruzados, da cartilagem articular (traumática e degenerativa) e realização de biópsias.

	Lesão Vertical ou Longitudinal
	Lesão Oblíqua
	Lesão Radial
	Lesão Horizontal
	Complexo Degenerativo
	Menisco Discóide
	Substituição Completa do Menisco
	Lesão Cística (cisto presente subjacente ao tendão patelar)

TRATAMENTOSO tratamento vai desde uma fisioterapia (tratamento conservador) quando a lesão é diagnosticada na fase aguda e possível cicatrização até uma artroscopia, cirurgia (tratamento cirúrgico) realizada por meio de micro-câmera de vídeo, com incisões menores que 0,5 cm, e que permitem um retorno rápido e completo à atividade física.


A) CONSERVADORO tratamento conservador está indicado nas lesões menores que 1 centímetro e nas lesões estáveis (desvio menor que milímetros). O joelho deve ser imobilizado com uma perneira ou órtese por 4 a 6 semanas e a carga parcial com muletas liberada. Durante a imobilização são realizados exercícios isométricos, e após a retirada exercícios de fortalecimento e amplitude articular.

Existem dois tipos de meniscectomia: parcial e total.

Na parcial apenas os fragmentos soltos e instáveis são removidos, preservando o anel periférico e a irrigação do menisco.

Na total, todo ele é retirado, sendo só utilizada em raros casos, como alguns tipos de menisco discóide.

O tratamento realizado será:

1ª a 2ª Semana* Crioterapia;
* Visar ADM (amplitude de movimento articular) normal;
* Alongamentos;
* Exercícios de cadeia cinética aberta (livre = sem carga);
* Isométricos.

3ª a 4ª Semana* bicicleta ergométrica.
* exercícios de propriocepção.
* exercícios de cadeia cinética aberta com carga.
* exercícios de cadeia cinética fechada


B) CIRÚRGICO

MENISCECTOMIA
A meniscectomia parcial, procurando manter-se a maior área meniscal possível. O uso das artroscopiatorna a meniscectomia parcial mais precisa e permite uma avaliação global da articulação. Na impossibilidade do domínio da técnica artroscópica, deve ser feita a artrotomia medial, para a avaliação da articulação e a ressecção parcial do fragmento meniscal comprometido. Os pacientes portadores de lesões meniscais mediais traumáticas sem instabilidade e alterações congênitas são passíveis de tratamento isolado da lesão meniscal. Nos principais portadores de lesões meniscais degenerativas e lesões traumáticas com instabilidade, a correção da lesão meniscal deverá ser associada ao tratamento da patologia básica. Quando existe uma desinserção do menisco em relação a cápsula, este deve ser reinserido.

SUTURA MENISCAL

As indicações para sutura meniscal são lesões isoladas do menisco maiores que 1 centímetro, lesões na periferia do menisco (área vascularizada) e em pacientes menores de 45 anos sem lesão ligamentar do joelho ou após reconstrução ligamentar.

No pós-operatório, o joelho fica uma semana imobilizado, e após isto se inicia a mobilização ativa do joelho, com carga parcial com auxilio de muletas na marcha.

Com quatro a seis semanas, carga total é permitida, e com 6 meses o retorno ao esporte.


CONCLUSÃOA vida ativa, que levamos hoje em dia, causa intensa sobrecarga aos joelhos, onde os mesmos sofrem traumatismos, ocasionando as ditas "lesões".

Além dos traumatismos existem as alterações degenerativas e congênitas, que acometem uma das estruturas mais importantes, que são os meniscos, pois este tem um papel fundamental como cochin para a distribuição de forças, não sobrecarregando as outras estruturas, fornecendo estabilização a articulação.

Observamos que há uma freqüência maior das lesões traumáticas de menisco medial, por apresentar menor mobilidade em relação ao menisco lateral e estar diretamente fixado ao ligamento colateral medial.

O avanço nas técnicas operatórias aliado a uma reabilitação mais acelerada e com embasamento científico passou a permitir um retorno mais precoce das pessoas às suas atividades profissionais e esportivas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAMANHO, Gilberto Luís. Patologia do Joelho. São Paulo: Sarvier, 1996.

HOPPENFILD, Stanley. Propedêutica Ortopédica. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002.

DANGELO J. G. e FATTINI C. A. Anatomia Humana Básica. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995

GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.

KAPANDJI, A. I. Fisiología Articular - Miembro Inferior. 5 ed. España: Maloine, 1999.

www.jennerssa.hpg.ig.com.br/joelho.htm
www.totalsport.com.br/colunas/homsi/ed1101.htm
www.phisical.hpg.ig.com.br/Joelho.htm
www.judobrasil.com.br/2000/castropil2.htm
www.geocities.com/anatomia_ufpel/Joelho.htm

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